?【政策文件-工傷保險】山東省人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)《山東省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》的通知
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山東省人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)《山東省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》的通知
魯人社函〔2024〕32號
各市人力資源社會保障局：
現(xiàn)將《山東省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行,。
山東省人力資源和社會保障廳
2024年3月29日
（聯(lián)系單位：省社會保險事業(yè)中心工傷保險服務(wù)處）
山東省工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
第一章 總 則
第一條 為落實《人力資源社會保障部財政部國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作的通知 》（人社部發(fā)〔2024〕11號）,、《山東省人力資源社會保障廳財政廳衛(wèi)生健康委關(guān)于推進(jìn)工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（魯人社字〔2024〕22號）等文件有關(guān)要求，推進(jìn)工傷保險異地就醫(yī)費用直接結(jié)算,，規(guī)范異地就醫(yī)管理,，提升服務(wù)水平,，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程,。
第二條 本規(guī)程適用于工傷職工在參保地（設(shè)區(qū)的市,下同）外（含省內(nèi)及省外）就醫(yī)費用直接結(jié)算工作,。
第三條 參加工傷保險并已完成工傷認(rèn)定、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)（含工傷復(fù)發(fā)）的異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,、異地長期居住（或工作）的工傷職工,，可以申請異地就醫(yī)費用的直接結(jié)算。
（一）在參保地外居?。üぷ鳎┌肽?，并符合參保地異地就醫(yī)、康復(fù),、輔助器具配置要求的工傷職工,。
（二）參保地醫(yī)療和康復(fù)、輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置,，符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的工傷職工,。
第四條 符合條件的工傷職工在參保地外的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱協(xié)議機(jī)構(gòu)）發(fā)生的無第三方責(zé)任的工傷醫(yī)療,、工傷康復(fù)和輔助器具配置（含更換,，下同）等合規(guī)異地就醫(yī)費用，可以按照本規(guī)程的規(guī)定直接結(jié)算,。尚不具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的,，采用手工報銷方式結(jié)算。其中,，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍為工傷醫(yī)療（康復(fù)）住院費用和輔助器具配置費用,。
第五條 各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)依托山東省社會保險信息系統(tǒng)（以下簡稱省集中社保信息系統(tǒng)）,、山東省工傷保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（以下簡稱省級異地結(jié)算系統(tǒng)）,，開展工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算,，實現(xiàn)結(jié)算信息電子化傳遞。
第六條 各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)便民工作原則,，做好政策宣傳和就醫(yī)指引,，依托公共服務(wù)平臺、經(jīng)辦服務(wù)大廳等渠道公布辦事指南,，引導(dǎo)工傷職工異地有序就醫(yī),。
第七條 山東省人力資源社會保障部門（以下簡稱人社部門）負(fù)責(zé)建設(shè)完善省級異地結(jié)算系統(tǒng),，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)工傷保險異地就醫(yī)管理服務(wù)工作,；各市縣人力資源社會保障部門按國家和省要求實施工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)工作。
第二章 備案管理
第八條 工傷保險異地就醫(yī)直接結(jié)算實行備案管理,。工傷職工需要到參保地以外就醫(yī),、康復(fù)或者配置輔助器具的，用人單位,、工傷職工或者其近親屬可通過省,、市社保公共服務(wù)渠道及各級社保經(jīng)辦服務(wù)窗口向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出備案申請。
第九條 因醫(yī)療條件所限等客觀原因需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地長期居?。üぷ鳎┬柙趨⒈５匾酝?/span>就醫(yī),、康復(fù)的，工傷職工（近親屬）或用人單位應(yīng)填寫提交《山東省工傷保險異地就醫(yī)（康復(fù)）直接結(jié)算備案表》（見附件1）,，異地配置輔助器具工傷職工應(yīng)填寫提交《山東省工傷保險異地配置輔助器具直接結(jié)算備案表》（見附件2）,，并按要求分別提交以下材料：
1.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需有參保地工傷保險醫(yī)療（康復(fù)、輔助器具配置）協(xié)議機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見,；
2.省外異地長期居住（或工作）的,，須提供異地長期居住佐證材料或常駐異地工作佐證材料；
3.工傷職工委托他人申請的,，另須提供其有效身份證明及授權(quán)委托書,。
線下申請的，經(jīng)辦服務(wù)窗口應(yīng)及時受理并將相關(guān)材料掃描上傳省集中社保信息系統(tǒng),。
第十條 參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過省集中社保信息系統(tǒng)在3個工作日內(nèi)完成對備案申請信息的審核,，審核結(jié)果自動上傳至省級異地結(jié)算系統(tǒng)，并為工傷職工提供審核結(jié)果查詢服務(wù),。對于備案材料不齊全的,，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)正的材料；對于不符合備案條件的,，應(yīng)將備案結(jié)論告知申請人,。
第十一條 參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對工傷職工備案信息進(jìn)行動態(tài)管理。參保工傷職工個人信息,、就醫(yī)地發(fā)生變更等情況,，用人單位、工傷職工或其近親屬應(yīng)及時申請變更，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做相應(yīng)處理,。
第十二條 工傷異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院門診就醫(yī)備案按照往返當(dāng)次的就醫(yī)起止日,，住院就醫(yī)備案按照入院及出院結(jié)算日期確定有效期。
異地長期居住（或工作）的工傷異地就醫(yī)備案有效期為12個月,，自備案之日起3個月后可以變更或取消備案,。
備案有效期內(nèi)已辦理住院手續(xù)的，不受備案有效期限制,，可正常直接結(jié)算相關(guān)費用,。
第三章 就醫(yī)管理與費用結(jié)算
第十三條 各市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合理分布、分步納入的原則,，在協(xié)議機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),，確定異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)，上報省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，建立全省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)庫,，并依托省級社保公共服務(wù)渠道提供協(xié)議機(jī)構(gòu)實時查詢服務(wù)。
省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議機(jī)構(gòu)發(fā)生新增,、中止或終止協(xié)議,、停業(yè)或歇業(yè)等情形的，各市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報,，更新協(xié)議機(jī)構(gòu)庫,，實現(xiàn)動態(tài)管理維護(hù)。
第十四條 就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地就醫(yī)工傷職工提供與本地工傷職工同等的醫(yī)療,、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù),。
就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核在本地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置費用,。
第十五條 工傷職工須持社會保障卡（含電子社?？ǎ┑扔行矸輵{證到備案就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，并應(yīng)遵守該協(xié)議機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范,。
第十六條 省內(nèi)異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的工傷醫(yī)療費和工傷康復(fù)費,，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄,、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱三目錄）的有關(guān)規(guī)定,。工傷康復(fù)服務(wù)項目、輔助器具配置目錄和限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行我省相關(guān)規(guī)定,。
跨省異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費和住院工傷康復(fù)費,，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險三目錄、工傷康復(fù)服務(wù)項目等有關(guān)規(guī)定,。輔助器具配置目錄和限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地有關(guān)規(guī)定,。
住院伙食補(bǔ)助和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的交通食宿費由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保地政策審核報銷,。
第十七條 工傷職工在就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)辦理入院登記手續(xù)或門診就醫(yī)（康復(fù)）時，就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)調(diào)用省級異地結(jié)算系統(tǒng)核驗工傷職工備案信息,。辦理出院結(jié)算時,，再次核對身份信息和備案信息，按照就醫(yī)地政策進(jìn)行審核和直接結(jié)算,，并上傳至省集中社保信息系統(tǒng),。
第十八條 工傷職工到異地配置輔助器具的，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)核對工傷職工身份信息和備案信息提供配置結(jié)算服務(wù),。就醫(yī)地協(xié)議機(jī)構(gòu)通過省集中社保信息系統(tǒng)與就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由工傷保險基金支付的費用,，超出備案范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費用工傷保險基金不予支付。
第十九條 就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對協(xié)議機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的異地就醫(yī)結(jié)算費用及時進(jìn)行審核,、對賬,，完成結(jié)算后,，省集中社保信息系統(tǒng)自動將結(jié)算信息上傳至省級異地結(jié)算系統(tǒng),。
第二十條 工傷職工異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),、就醫(yī)憑證等問題導(dǎo)致無法直接結(jié)算的,，相關(guān)費用回參保地按參保地規(guī)定手工報銷。參保地手工報銷前,，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)切實履行審查職責(zé),，核實工傷職工是否已在就醫(yī)地直接結(jié)算，杜絕重復(fù)報銷,。
第二十一條 異地就醫(yī)的業(yè)務(wù)檔案,、財務(wù)會計檔案和其他檔案由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管，管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第四章 資金管理與費用清算
第二十二條 預(yù)付金是參保省預(yù)付給就醫(yī)省用于支付參保省異地就醫(yī)工傷職工就醫(yī)費用的資金,。
異地就醫(yī)費用清算是指參保地與就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)異地就醫(yī)費用的應(yīng)收或應(yīng)付金額并據(jù)此定期統(tǒng)一清算。
省內(nèi)異地就醫(yī)費用清算采用按季清分及省內(nèi)統(tǒng)一記賬方式,?？缡‘惖鼐歪t(yī)預(yù)付金和跨省異地就醫(yī)費用清算按照人力資源社會保障部《工傷保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》（人社部發(fā)〔2024〕11號）規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 每季度末,，根據(jù)就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議機(jī)構(gòu)每月對賬確認(rèn)后的費用,，系統(tǒng)自動生成《市工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)應(yīng)收費用清算表》（見附件3）、《市工傷保險省內(nèi)異地就醫(yī)應(yīng)付費用清算表》（見附件4）,、《市工傷保險跨省異地就醫(yī)應(yīng)收費用清算表》（見附件5）,、《市工傷保險跨省異地就醫(yī)應(yīng)付費用清算表》（見附件6），參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過省級異地結(jié)算系統(tǒng)查詢,、下載本地上述清算信息,，并于季末次月23日前確認(rèn),。上述確認(rèn)完畢后，各地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷保險省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)清算信息（詳見附件7,、8,、9），通過“暫收款”“暫付款”上解下?lián)芊绞皆凇吧霞壯a(bǔ)助收入”“補(bǔ)助下級支出”“下級上解收入”“上解上級支出”等科目按部,、省有關(guān)規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理,。
第五章 核查監(jiān)督
第二十四條 異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍,，在協(xié)議中明確相關(guān)內(nèi)容,，切實保障工傷職工的權(quán)益。要指導(dǎo)和督促協(xié)議機(jī)構(gòu)按照要求提供服務(wù),，及時傳輸工傷職工就醫(yī),、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實準(zhǔn)確,，不得篡改作假,。
第二十五條 就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)工傷職工的投訴舉報渠道，及時受理投訴舉報并將結(jié)果告知投訴舉報人,。對查實的重大違法違規(guī)行為應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行并上報,。
第二十六條 就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)工傷職工有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算,，同時逐級上報省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
就醫(yī)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作,，保證費用的真實性,，防范和打擊偽造票據(jù)等騙取工傷保險基金行為。
第二十七條 省級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時組織各市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以大額,、高頻次,、備案期間備案地和參保地雙向支出為重點，通過巡查檢查,、交叉互查,、第三方評審等方式，開展異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作,。
第二十八條 各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算運行監(jiān)控和費用審核,，健全工傷保險基金運行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，定期開展異地就醫(yī)直接結(jié)算運行分析,。
第六章 附則
第二十九條 本規(guī)程由山東省社會保險事業(yè)中心負(fù)責(zé)解釋,。
第三十條 本規(guī)程自2024年4月1日起實施，之前相關(guān)規(guī)定與本規(guī)程不一致的,，按本規(guī)程執(zhí)行,。
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